La contre-productivité En 1973, Ivan Illich fait une division que personne n’avait songé à faire.
L’Américain moyen, calcule-t-il dans Énergie et équité, consacre plus de 1 600 heures par an à sa voiture, à la conduire ou à travailler pour la payer, et parcourt 10 000 kilomètres : à peine 6 kilomètres à l’heure, l’allure d’un piéton, assis et endetté.
Le calcul fonde un concept : passé un certain seuil, un outil ou une institution détruit la valeur qu’il avait pour mission de produire.
2 ans plus tard, Némésis médicale s’ouvre sur une phrase qui fit scandale : « The medical establishment has become a major threat to health » (« l’institution médicale est devenue une menace majeure pour la santé »). Outrance ?
L’enquête nationale ENEIS estimait encore, pour 2019, entre 55 000 et 130 000 événements indésirables graves évitables survenus à l’hôpital en France. La cible d’Illich n’est pas le soignant : c’est le seuil.
Et le seuil ne sonne jamais, car l’institution qui l’a franchi se pilote à ses chiffres. L’économiste Charles Goodhart l’a établi en 1975, l’anthropologue Marilyn Strathern l’a résumé en 1997 : quand une mesure devient un objectif, elle cesse d’être une bonne mesure.
Chacun, de bonne foi, soigne alors le tableau de bord plutôt que la mission. Tacite l’avait noté : corruptissima re publica plurimae leges (« c’est quand l’État est le plus corrompu que les lois sont les plus nombreuses »).
La parade n’est ni la table rase ni la rallonge budgétaire : c’est que ceux qui subissent l’institution puissent la corriger.
D’où, dans la Constitution d’urgence, le référendum d’initiative citoyenne en toutes matières et la valeur reconnue au temps du citoyen. Une institution que ses usagers ne peuvent pas corriger finit toujours par les servir à l’envers.
Pour répondre à ceux qui vous l’objectent, voyez l’Autodéfense : « L’hôpital et l’école manquent de moyens, pas d’une Constitution », « Vous êtes contre le progrès : pour vous, c’était mieux avant ».
Pour aller plus loin
Le concept a une architecture que l’entrée n’a pas la place de montrer. Dans Tools for Conviviality (1973), Illich fait franchir à chaque institution industrielle 2 seuils.
Pour la médecine, le premier se situe vers 1913 : un malade a désormais plus d’une chance sur deux qu’un médecin diplômé lui apporte un traitement réellement efficace.
Le second arrive au milieu des années cinquante, lorsqu’il devient évident que la médecine « avait elle-même créé de nouvelles sortes de maladies » (notre traduction).
Entre les deux seuils, l’utilité marginale de chaque progrès décroît ; après le second, c’est la « désutilité marginale » qui augmente (notre traduction).
Illich étend aussitôt le schéma à l’école, à la poste, au travail social et aux transports : passé leur second seuil, les véhicules « avaient créé plus de distances qu’ils n’aidaient à en franchir » (notre traduction).
La contre-productivité n’est donc pas l’échec d’une institution ; c’est le succès d’une institution qui continue de croître après avoir rempli sa fonction.
Pourquoi le seuil passe-t-il inaperçu ? Parce que l’institution se juge à ses propres étalons.
Après le second seuil, observe Illich, la médecine revendique encore un progrès continu, « mesuré par les nouveaux jalons que les médecins se fixaient à eux-mêmes et atteignaient ensuite » (notre traduction).
Le psychologue américain Donald Campbell a donné à ce mécanisme sa forme de loi dans Assessing the Impact of Planned Social Change (1976) : « plus un indicateur social quantitatif est utilisé pour la prise de décision sociale, plus il est exposé aux pressions de corruption et plus il est susceptible de fausser et de corrompre les processus sociaux qu’il est censé surveiller » (notre traduction).
Son exemple est la police jugée sur son taux d’élucidation : la pression du chiffre produit à la fois la corruption de l’indicateur, par des plaintes qu’on n’enregistre pas, et celle de la justice rendue.
L’hôpital français offre une démonstration en 3 temps, consignée par le Sénat dans son rapport d’information n° 703 du 25 juillet 2012.
Jusqu’en 1984, le prix de journée : un modèle « fortement inflationniste », écrivent les rapporteurs, qui « ne correspond à aucune pertinence dans la prise en charge des patients, les structures étant intéressées à les garder plus longtemps que nécessaire ».
La dotation globale qui lui succède « reconduisait quasi mécaniquement les budgets année après année », au prix de l’« immobilisme ».
La tarification à l’activité, introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, pose alors la question inverse : les établissements sont-ils tentés de s’engager dans une « course à l’activité » ?
Les sénateurs répondent loyalement qu’une part significative de la hausse de l’activité tient à des facteurs indépendants du mode de tarification.
La leçon d’ensemble n’en est pas moins nette : chaque indicateur a produit sa perversion propre, et l’on a changé d’indicateur plutôt que de rendre la main à ceux que l’hôpital soigne.
L’objection la plus forte tient en 2 chiffres. En 2025, selon l’Insee, l’espérance de vie à la naissance atteint 85,9 ans pour les femmes et 80,3 ans pour les hommes : l’institution médicale qu’Illich accusait, dans Némésis médicale, de menacer la santé n’a pas empêché les vivants de vivre plus longtemps.
L’objection vaut contre l’Illich pamphlétaire ; elle manque le concept.
La contre-productivité est une notion marginale, non globale : elle ne dit pas que l’institution ne produit rien, elle dit que le supplément coûte davantage qu’il ne rapporte, en santé, en temps ou en autonomie.
Dès 1976, l’épidémiologiste britannique Thomas McKeown, dans The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis?, dont le sous-titre répond à Illich, soumettait la conception mécaniste de la santé à l’examen des faits : la question est empirique, non théologique.
Reste la vraie faiblesse, qu’Illich avoue lui-même : la société ne dispose d’« aucun étalon quantitatif » pour additionner le coût de l’illusion, de la dépendance ou de la souffrance prolongée (notre traduction).
Les économistes n’en ont repris que la part mesurable ; Yves Crozet rappelait en 2023 que, « comme l’avait pressenti Ivan Illich (1973), la vitesse a un prix qui, combiné à la vitesse physique, détermine la vitesse généralisée ».
Pour le #PIC, la conséquence n’est pas technique. Si aucun indicateur ne détecte le seuil, seul le détecte celui qui le subit : l’usager renvoyé d’un guichet à un serveur vocal, le patient compté en séjours, le demandeur trié par un algorithme.
D’où le droit à l’interlocuteur humain que pose la Constitution d’urgence : nul ne peut voir sa demande traitée « exclusivement par un dispositif automatisé » sans qu’un être humain puisse, à sa requête, la réexaminer (Titre XII, article premier).
Et lorsque l’algorithme a pesé sur la décision, le Titre VIII, article 3 oblige l’administration à le dire, à livrer les règles et les données du traitement, et interdit tout contrôle ou toute sanction fondés « sur le seul résultat d’un score ».
On objectera, et l’Autodéfense prend l’objection au sérieux, que la science ne se vote pas. C’est exact, et c’est hors sujet : le seuil n’est pas une donnée scientifique, c’est un arbitrage entre ce qu’on gagne et ce qu’on cède, donc une question de jugement politique.
L’hypothèse du #PIC est modeste : une institution que ses usagers peuvent corriger franchira peut-être son second seuil, mais elle ne pourra pas l’ignorer longtemps.
Références utiles
Les ouvrages, les études et les documents sur lesquels reposent cette entrée et sa démonstration, avec leurs sources. Pour vérifier, approfondir, et aller lire par vous-même.
Ivan Illich, Tools for Conviviality, Harper & Row, 1973, chapitre 1, « Two Watersheds » ; trad. fr. La Convivialité, Seuil, 1973 : « Only in the mid-fifties did it become evident that medicine had passed a second watershed and had itself created new kinds of disease. » (Ce n’est qu’au milieu des années cinquante qu’il devint évident que la médecine avait franchi un second seuil et avait elle-même créé de nouvelles sortes de maladies ; notre traduction) ; « vehicles had created more distances than they helped to bridge » (les véhicules avaient créé plus de distances qu’ils n’aidaient à en franchir ; notre traduction). consulter la source
Donald T. Campbell, Assessing the Impact of Planned Social Change, Occasional Paper Series n° 8, Evaluation Center, Western Michigan University, décembre 1976 (reprise d’un texte paru en 1975 dans Social Research and Public Policies) : « The more any quantitative social indicator is used for social decision-making, the more subject it will be to corruption pressures and the more apt it will be to distort and corrupt the social processes it is intended to monitor. » (Plus un indicateur social quantitatif est utilisé pour la prise de décision sociale, plus il est exposé aux pressions de corruption et plus il est susceptible de fausser et de corrompre les processus sociaux qu’il est censé surveiller ; notre traduction). consulter la source
Thomas McKeown, The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis?, Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1976 ; texte mis en ligne par le Nuffield Trust : « The aims of this book are: (a) to examine the validity of a concept which is rarely stated explicitly but on which medical activities largely rest, namely that human health depends essentially on a mechanistic approach based on understanding of the structure and function of the body and of the disease processes that affect it » (Ce livre vise d’abord à examiner la validité d’une conception rarement énoncée mais sur laquelle repose largement l’activité médicale, à savoir que la santé humaine dépend essentiellement d’une approche mécaniste fondée sur la connaissance de la structure et du fonctionnement du corps et des processus pathologiques qui l’affectent ; notre traduction). consulter la source
Sénat, rapport d’information n° 703 (2011-2012), « Refonder la tarification hospitalière au service du patient », mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, 25 juillet 2012 : « Jusqu’en 1984, les établissements publics et privés à but non lucratif étaient financés par des prix de journée ; ce modèle fortement inflationniste ne correspond à aucune pertinence dans la prise en charge des patients, les structures étant intéressées à les garder plus longtemps que nécessaire. » ; « Ceux-ci sont-ils tentés de s’engager dans une “course à l’activité”, y compris en réalisant des prises en charge ou des actes inutiles ? ». consulter la source
Yves Crozet, « La vitesse généralisée sociale : un nouvel outil pour les politiques publiques », dans La vitesse : enjeux contemporains et politiques publiques, L’Harmattan, 2023, p. 35-48 ; notice HAL : « Comme l’avait pressenti Ivan Illich (1973), la vitesse a un prix qui, combiné à la vitesse physique, détermine la vitesse généralisée. ». consulter la source
Insee, « Espérance de vie à divers âges », chiffres-clés, données annuelles de 1994 à 2025, paru le 13 janvier 2026 : « en 2025, l’espérance de vie des femmes à la naissance est de 85,9 ans » ; celle des hommes est de 80,3 ans (données provisoires). consulter la source
#PIC, Constitution d’urgence, Titre XII, article premier : « Aucun citoyen ne peut être contraint de voir sa demande, sa réclamation ou son recours traités exclusivement par un dispositif automatisé, sans qu’un être humain puisse, à sa requête, réexaminer et trancher. ». consulter la source
Version 1 du 25 septembre 2026 : première publication. Le 25 septembre 2026 : ajout de la démonstration « Pour aller plus loin » et des « Références utiles ». Les versions antérieures de cette entrée seront accessibles ici dès la première modification. Le 26 septembre 2026 : démonstration et références révisées et contre-vérifiées.
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